病情播报

患儿男，2月2天，主因“发热3天”入院，查体：精神反应差，前囟平软，颈部可触及2枚黄豆大小淋巴结，活动度可；血常规示白细胞25.27*10^9/L，中性粒细胞49.9%，CRP：.3mg/L，PCT：6.71ng/ml，尿常规：蛋白2+，潜血2+，离心镜检白细胞-个/HPF；血培养示大肠埃希菌（产ESBL）感染，对美罗培南、头孢曲松等敏感；诊断泌尿系感染，败血症。入院后予美平抗感染，患儿体温正常，降级抗生素为头孢曲松。目前患儿一般情况可，体温持续正常，复查尿常规未见明显异常。

时间：年11月18日

主讲人：莫文秀住院医师

参加人员：感染内科全体医护

儿童急性发热的诊治

一、概述

发热儿童初次就诊主要为以下2种情况。一是患儿除发热以外还存在与疾病相关的典型症状或体征，医生通过询问病史、体格检查，相对容易和快速地做出疾病诊断，并予针对性治疗；二是在就诊时经详尽的病史询问和体格检查后，仍难以对发热原因做出判断。由于很难判断其发热原因究竟是自限性的普通病毒感染，还是威胁生命的严重疾病(包含严重细菌感染)早期，因此对难以判断其发热原因的这部分儿童的诊断和处理是儿科医生所面临的一项挑战。当儿科医生经过完整的病史询问和详尽体格检查后仍不能对急性发热儿童的原因做出初步诊断时，需要借助实验室检查对严重疾病（包括严重感染）进行筛查。

二、定义

发热：体温升高超出1d中正常体温波动的上限。临床工作中通常采用肛温≥38℃或腋温≥37.3℃定义为发热。急性发热：发热时间≤7d。

三、发热患儿的评估指标及推荐

1.生命体征：体温、心率、呼吸频率、血压和毛细血管充盈时间：

①当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间≥3秒时,提示存在严重疾病的可能；

②发热时出现心率减慢或心律不齐建议作为严重疾病的预警因素之一；

2.实验室指标：

①血常规：白细胞(WBC)计数:WBC＞15×10^9/L或中性粒细胞绝对计数高于10×10^9/L时,诊断严重细菌感染的敏感度、特异度提高；12h之后较12h之前行血常规检查，诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优；

②C-反应蛋白(CRP):CRP＞20mg/L时，诊断严重细菌感染的可能性较小；CRP＞40mg/L时，诊断严重细菌感染的可能性较大，CRP＞80mg/L时，诊断严重细菌感染的可能性很大；12h之后较12h之前行CRP检查诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优；

③降钙素原（PCT）：发热8h内行PCT检查较CRP和血常规检查诊断严重细菌感染价值更大，可作为预测严重感染的指标之一；PCT＞1ng/ml时，诊断严重细菌感染的可能性较大；PCT＞2ng/mL时，诊断严重细菌感染的可能性很大；

④尿液检查：发热时间≥2d泌尿系统感染的风险较高；≤1岁病因不明急性发热儿童推荐常规行尿常规检查和尿试纸筛查；

⑤血培养：血培养是诊断细菌血症和真菌血症的金标准，可为抗生素选择提供依据；因此，怀疑感染或脓毒血症时，应常规做血培养；要求：1）尽可能在患者寒战开始时、发热高峰前0.5～1h内采血；也可于寒战或发烧后1h进行；2）在患者接受抗菌药物治疗前采血；3）如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养；4）无需同时或短时间内完成几套血培养采集，除非怀疑存在持续性菌血症时（如亚急性感染性心内膜炎）。儿童：一般只采需氧培养瓶。以下情况时，考虑厌氧培养：分娩过程中延迟破膜的新生儿、母婴垂直传播的绒膜炎、慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝组织炎（特别是肛周及骶骨）、腹部感染体征、咬伤、破伤风、脓毒性静脉炎、接受类固醇治疗的儿童；

⑥腰椎穿刺检查:尽量在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查，由于新生儿感染局限能力差，菌血症病死率、致残率高；无论低危和高危新生儿，基于利弊关系强推荐病因不明急性发热新生儿常规行腰椎穿刺脑脊液检查。鉴于1～3月龄的小婴儿与新生儿在生长发育即有延续也有一定差别，发生严重细菌感染后果亦严重，病死率、致残率亦较高，故一般状态不佳或实验室指标阳性（尿常规、血常规、CRP或PCT）1～3月龄病因不明急性发热婴儿常规行腰椎穿刺脑脊液检查。PCT＋WBC＋CRP检测可提高早期诊断脑膜炎准确率；

⑦病因不明急性发热儿童不推荐常规行胸部X线检查，特别是无下呼吸道疾病症状和体征时。

四、诊断

儿童伴有发热的疾病十分常见且复杂，要根据季节、地域、年龄、先天或后天因素、急缓程度、伴随的症状体征、当地的流行病特点等综合分析,抓住主要症状,及时明确诊断,正确治疗。

①冬季小儿急性发热应考虑：流感、流感样病例、流行性脑脊髓膜炎；

②夏季小儿急性发热应考虑：手足口病、肠道病毒感染；

③新生儿急性发热应考虑：败血症、化脓性脑膜炎、泌尿系感染、新生儿脱水热、捂热综合征等；

④急性发热伴皮疹类疾病应考虑：川崎病，猩红热，幼年类风湿关节炎全身型，EB病毒感染，麻疹等。

五、发热的退热处理

发热儿童退热治疗的主要目的是改善发热患儿的舒适度；临床医生应该清楚药物退热后，改善了发热儿童的舒适度，可能会减轻患儿因发热导致的相关临床症状，但不能阻止原发疾病的进展，临床医生及家长仍然要仔细观察患儿的其他临床表现，以免延误诊断及治疗。

①虽然在对乙酰氨基酚退热基础上联合温水擦浴短时间内退热效果更好些，但会明显增加患儿不适感，不推荐使用温水擦浴退热，更不推荐冰水或乙醇擦浴方法退热；

②≥2月龄，肛温≥39.0℃（口温38.5℃，腋温38.2℃）或因发热出现了不舒适和情绪低落的发热儿童，推荐口服对乙酰氨基酚；

③≥6月龄儿童，推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬，布洛芬与对乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似；

④不推荐对乙酰氨基酚联合布洛芬用于儿童退热，也不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬交替用于儿童退热；

⑤解热镇痛药不能有效地预防热性惊厥发作；

⑥糖皮质激素不能作为退热剂用于儿童退热：糖皮质激素对于感染性和非感染性炎症都具有抑制作用，因而对包括感染、结缔组织病、肿瘤在内的大多数病因引起的发热待查都具有良好的退热作用。由于疗效显著，医院在发热患者中滥用激素的现象日益严重。激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现，使诊断更加困难，长期应用还会使潜在的感染性疾病播散或诱发二重感染，延误必要治疗，故糖皮质激素不能作为退热剂用于儿童退热。

双语导读主持人：刘冰

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