本文原载于《中华临床感染病杂志》年第5期
患者男，64岁，年12月21日就诊，主诉"头痛2个月余"。患者于2个月前无明显诱因出现头痛，为双侧颞部搏动样痛，较剧烈，伴恶心呕吐，为胃内容物。头疼时好时坏，严重时疼痛难忍，年12月21日以"头痛待查"收入湖北医院神经内科。
入院后体格检查示：体温37.1℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压/80mmHg(1mmHg＝0.kPa)，神志清晰，检查合作，心肺未见明显异常，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。颈稍强直，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，双侧鼻唇沟对称，申舌居中，四肢肌张力及肌力正常，四肢腱反射正常，双侧病理征(－)，克氏征(＋)，布氏征(－)。
入院次日行蛛网膜下腔穿刺术送检脑脊液常规、生化和墨汁染色。脑脊液常规显示总蛋白mg/L，潘氏试验2＋，白细胞计数×/L，其中单核细胞占70%，多核细胞占30%，葡萄糖0.8mmol/L，氯化物mmol/L，血清结核抗体TP－Ab阳性。
12月23日请感染科会诊，考虑患者明显的脑膜刺激症状，结合实验室检查结核抗体TP－Ab阳性，以及脑脊液氯离子和葡萄糖降低，总蛋白增高，白细胞轻度增加且以单核细胞为主，感染科会诊意见为结核性脑膜炎可能性大，建议采用诊断性抗结核治疗，同时甘露醇脱水治疗降低颅内压，应用肾上腺皮质激素减少颅底粘连。遵感染科会诊意见治疗，患者症状未见缓解，头痛症状有加重趋势，期间患者两次出现意识丧失，呼吸心跳骤停，后经抢救患者恢复呼吸心跳。患者于12月27日进行了一次脑脊液置换和鞘内注射，术后患者头痛症状有所缓解。
为缓解患者颅内压增高的症状，分别于年12月24、27日，年1月1、7和11日进行了五次腰椎穿刺术，并送检了脑脊液常规和生化，结果见表1。
年1月7日送检脑脊液常规、生化和培养，脑脊液培养报阳，后经法国生物梅里埃鉴定仪ATBExpress鉴定为克鲁维酵母，可信度为98.7%，后经分子生物学进行DNA测序证实为克鲁维酵母，微生物实验室报告克鲁维酵母，镜下形态见图1。
经分析认为，患者脑膜刺激症状明显，结合脑脊液实验室检查的结果，最后诊断为克鲁维酵母脑膜炎，停用现有的诊断性抗结核治疗方案，改用氟康唑注射液静脉滴注治疗，剂量为mg/d，患者头疼症状逐渐缓解，4周后好转出院，嘱其院外继续治疗。1个月后患者回院复查脑脊液常规和培养，均未见异常。
讨论
克鲁维酵母属于单细胞真菌中的一种，在有氧和无氧环境下都能生存，属于兼性厌氧菌。在食品工业中使用较多见，主要用于酿造生产。查阅相关文献资料，国内外临床脑脊液中分离到克鲁维酵母的病例鲜有报道。易璨珺等[1]的报道中曾提到克鲁维酵母是艾滋病患者合并菌血症的主要致病菌之一。
克鲁维酵母感染需与结核性脑膜炎相鉴别，两者临床表现极其相似，且都是慢性病程[2,3,4]，脑脊液常规和生化结果改变比较相似，必须找到明确的病原菌才能作为确诊依据。本病例中脑脊液氯离子、葡萄糖均降低，但是真菌性脑膜炎的病程更长，可伴自发缓解，慢性进行性颅内压增高症状比较突出。本病例中虽然患者血清结核抗体呈阳性，但抗酸染色为阴性，诊断结核性脑膜炎证据不充分，最终因脑脊液培养出克鲁维酵母菌确诊。由此可见，微生物培养对临床进行精准治疗具有非常重要的作用，临床微生物室人员应主动参与到临床诊疗过程中，发挥其积极作用。形态学检查和培养找到病原菌是诊断感染性疾病的金标准。对于脑膜炎的诊断，要重视脑脊液培养和革兰染色检查。本例患者的诊断过程中虽多次进行了蛛网膜下腔穿刺并送检脑脊液，但直至第5次送检时才进行脑脊液培养，且自始至终未送革兰染色，延误了诊断。
克鲁维酵母感染的治疗以抗真菌治疗为主，可酌情选用或合并应用下列药物：两性霉素B及其脂类制剂和三唑类抗真菌药物(如氟康唑、咪康唑、伊曲康唑、伏立康唑)，其中两性霉素B仍为当前临床上首选常用药物。本例患者因病情危急使用的是氟康唑，日剂量为～mg，一次口服或溶于等渗氯化钠溶液中静脉滴注，直至脑脊液检查连续3次呈阴性为止(一般不得少于7～8周)。本例患者治疗期间临近春节，治疗后期应患者要求给予院外使用氟康唑抗真菌治疗。氟康唑能通过血脑屏障，故一般无需进行鞘内注药，如病情需要，亦可每3天经腰椎穿刺鞘内缓慢注入用脑脊液稀释的氟康唑20mg，以提高疗效。同时，对于克鲁维酵母感染所致脑膜炎的患者，应根据患者的情况给予相应的对症治疗和支持治疗，如降颅压、防治伴发病和并发症、神经保护剂治疗等。对于该例患者，我们采用脑脊液置换和鞘内注射缓解患者症状，同时使用营养神经和脱水护脑等对症和支持治疗，最终获得满意疗效。
利益冲突
利益冲突 无
参 考 文 献
宋江勤等赞赏
