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　　结核病 　　

　　 　　一、小儿结核病概述 　　（一）病因 　　√结核菌分枝杆菌，有人型和牛型两种。 　　√呼吸道为主要传染途径； 　　√少数经消化道传染，亦可经皮肤或胎盘。 　　√开放性肺结核患者是主要传染源。 　　高感染率、高患病率、 　　高耐药率、高死亡率、 　　

　　（二）发病机理 　　 　　

　　（三）儿童结核的特点： 　　对结核菌高敏 　　淋巴系统广泛受累 　　易发生全身播散——肺外结核 　　预后非良性——青春期复发率高达12.7% 　　＜6周婴儿对结核菌无反应 　　小儿一旦感染多为活动性 　　（四）儿童结核问病史： 　　结核接触史——家人有没有结核患者 　　卡介苗接种史——没接种，更易感 　　病前传染病史——麻疹、水痘等

　　（五）结核菌素试验 　　■试验依据：小儿受结核感染4～8周后，做结核菌素试验呈阳性反应。 　　致敏的淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮的毛细血管周围，在注射局部形成硬结。 　　■PPD试验临床意义：唯一发现无症状感染的方法。 　　■试剂：常用结核菌纯蛋白衍生物（PPD），一般用0.1mlPPD（每0.1ml含5个结素单位）。 　　■方法：皮内注射入左前臂掌侧面中下1/3交接处，使之形成直径6～10mm皮丘； 　　■结果观测： 　　48～72小时判断 　　以硬结大小判断 　　用毫米记录大小（横径×纵径） 　　

　　结果判定： 　　

　　■接种卡介苗后与自然感染结核——阳性反应的区别

硬结特点

接种BCG后

自然免疫

直径

多为5～9mm

多为10～15mm

颜色

浅红

深红

硬结质地

较软，边缘不整

较硬，边缘清楚

阳性持续时间

较短，多为2～3d即消失

较长，多为7～10d以上

阳性反应变化

有较明显的逐年减弱倾向，一般3～5年内逐渐消失

短时间内反应无减弱倾向，可持续若干年，甚至终身

　　（六）治疗——抗结核药物治疗（化疗） 　　（1）原则：早期、联合、规则、适量、分段、全程； 　　（2）方案：WHO推荐短程化疗方案，分为两个阶段： 　　强化治疗阶段：3～6个月； 　　巩固治疗阶段：3～9个月。

药名

缩写

剂量（kg/d）

治菌机制

主要不良反应

异烟肼

H,INH

10～15mg（≤mg/d）

DNA合成

周围神经炎，肝功能损害

利福平

R,RFP

10～15mg（≤mg/d）

mRNA合成

肝功能损害，过敏反应

链霉素

S,SM

20～30mg（≤0.75g/d）

蛋白质合成

听力障碍，眩晕，肾功能损害

吡嗪酰胺

Z,PZA

20～30mg

吡嗪酸

肠胃不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛

乙胺丁醇

E,EMB

15～25mg

RNA合成

视神经炎

　　（七）预防 　　1.隔离开放性结核病患者。 　　2.接种卡介苗 　　新生儿预防接种卡介苗。 　　年卫生部规定不再复种卡介苗； 　　应于6～7岁、12岁时进行复查，结核菌素试验阴性时可加种卡介苗。 　　3.预防性药物治疗

　　药物预防性治疗的指征 　　（1）与开放性结核病患者密切接触者——不论年龄大小，亦不论结核菌素试验阳性或阴性。 　　（2）未接种卡介苗，而新近结核菌素试验呈阳性反应的3岁以下婴幼儿。 　　（3）未接种卡介苗，结核菌素试验由阴转阳的小儿。 　　（4）近期患过百日咳或麻疹等传染病的小儿，结核菌素试验阳性者。 　　（5）需长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗的结核菌素试验阳性小儿。 　　药物预防性治疗的方法 　　方案一：异烟肼（H） 　　每日10mg/kg（≤mg/d） 　　疗程6～9个月 　　方案二：异烟肼（H）+利福平（R） 　　两药剂量相同：每日10mg/kg（≤mg/d） 　　疗程3个月

　　预防哪种传染病对预防结核病有较大意义 　　A.猩红热 　　B.肝炎 　　C.麻疹 　　D.菌痢 　　E.流脑

『正确答案』C『答案解析』患麻疹、百日咳及白血病、淋巴瘤或艾滋病等小儿免疫功能受抑制和接受免疫抑制剂治疗者尤其好发结核病。

　　结核病预防性化疗的疗程是 　　A.3～6个月 　　B.6～9个月 　　C.12～18个月 　　D.18～24个月 　　E.24～30个月

『正确答案』B『答案解析』药物预防性治疗的方法 　　方案一：异烟肼（H） 　　每日10mg/kg（≤mg/d） 　　疗程6～9个月

　　二、原发型肺结核 　　原发型肺结核是原发性结核病中最常见者。 　　为结核菌第一次侵入肺部后引起的原发感染 　　是小儿肺结核的主要类型 　　

　　（一）病理 　　■原发综合征 　　 　　X线：呈哑铃型阴影 　　

　　■肺门淋巴结结核 　　 　　■病理转归 　　①吸收好转 　　②进展 　　③恶化

　　（二）临床表现 　　●症状轻重不一，轻者可无症状，仅在体检拍胸片时发现。 　　●年龄较大儿童一般起病缓慢——结核中毒症状多见，如低热、纳差、疲乏、盗汗等。 　　●婴幼儿及重症患儿可急性起病——高热，持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难最为常见。 　　●部分患儿出现结核变态反应的表现： 　　①眼疱疹性结膜炎 　　①皮肤结节性红斑 　　①多发性一过性关节炎等 　　●当胸内淋巴结高度肿大时产生压迫症状： 　　①压迫气管分叉处——可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽 　　①压迫支气管使其部分阻塞时——可引起喘鸣 　　①压迫喉返神经——可致声嘶

　　（三）诊断 　　

　　（四）治疗 　　1.无明显症状的原发型肺结核两种药 　　药物选择：异烟肼±利福平或乙胺丁醇 　　疗程：9～12个月。 　　2.活动性原发型肺结核三种药 　　疗程：采取分阶段治疗（强化+巩固） 　　方案：2HRZ/4HR

　　6岁男孩。低热、盗汗及干咳2个月入院。体检：T38℃，消瘦，面色苍白，两肺呼吸音清，PPD试验（++），中性粒细胞稍高，血培养（-），胸片示肺门淋巴结肿大，首先考虑的诊断是 　　A.败血症B.肺不张 　　C.急性风湿热D.大叶性肺炎 　　E.原发型肺结核

『正确答案』E『答案解析』患儿出现低热、盗汗等结核中毒症状，PPD试验阳性，肺门淋巴结肿大，诊断首先考虑原发型肺结核。

　　 　　三、结核性脑膜炎 　　简称结脑，是小儿结核病中最严重的一型。 　　常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。 　　多见于3岁内婴幼儿。

　　（一）病理 　　 　　

　　结核性脑膜炎是病理改变不正确是 　　A.可累积面神经 　　B.在早期可导致急性动脉炎 　　C.不会出现脑室管膜炎 　　D.脉络丛结核病灶可使一侧或双侧室间孔粘连狭窄 　　E.脑脊液受阻可导致脑积水

『正确答案』C『答案解析』结核性脑膜炎会出现脑室管膜炎。

　　（二）临床表现 　　 　　●早期（前驱期）1～2周 　　主要表现为小儿性格改变 　　——少言、懒动、易倦、喜哭、易怒； 　　结核中毒症状、头痛。 　　●中期（脑膜刺激期）1～2周 　　颅内高压表现：痛、吐、囟隆、惊厥 　　脑膜刺激征表现：B、K、颈强直 　　脑神经瘫痪症状可出现：如面瘫 　　眼底见脉络膜粟粒状结核结节 　　●晚期（昏迷期）1～3周 　　症状逐渐加重 　　意识由朦胧、半昏迷，继而昏迷 　　频繁惊厥，最终死于脑疝

　　（三）诊断 　　

　　脑脊液检查——确诊！ 　　√脑脊液压力增高 　　√外观无色透明或呈毛玻璃样，静置12～24h后有薄膜形成 　　√白细胞增高（50～）×/L，分类以淋巴细胞为主 　　√糖量和氯化物同时下降 　　√蛋白量增多（0.4～3.0g/L） 　　√涂片检查结核菌检出率较高——脑脊液查到结核菌是诊断结脑最可靠依据 　　结脑有膜还有菌兵多淋巴是主力 　　大量减少糖和氯尸横一片蛋白多

　　（四）鉴别诊断 　　1.化脓性脑膜炎 　　2.隐球菌脑膜炎 　　3.病毒性脑炎 　　4.脑肿瘤 　　脑脊液检查： 　　脑脊液生化检查 　　常规做细菌培养——排除化脓性脑膜炎 　　常规墨汁染色——排除隐球菌性脑膜炎

　　（五）治疗 　　1.一般疗法 　　2.抗结核治疗 　　3.降低颅内高压 　　4.对症抗惊厥 　　5.糖皮质激素 　　抗结核治疗 　　方案：2HRZE/？HR四种药 　　（1）强化治疗阶段：联合使用4种杀菌抗痨药（INH、RFP、PZA及EMB），约2个月。 　　（2）巩固治疗阶段：继用INH，RFP（或EMB）。 　　注意： 　　抗结核总疗程不少于12个月。 　　或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月。

　　降低颅内压 　　（1）脱水剂：20%甘露醇 　　（2）利尿剂：呋塞米（速尿） 　　醋氮酰胺（乙酰唑胺） 　　（3）侧脑室穿刺引流 　　（4）腰穿减压和鞘内注药 　　（5）脑外科治疗

　　糖皮质激素的应用 　　注意：必须与足量抗结核药物同时使用； 　　作用：减轻——中毒症状， 　　抑制——炎症渗出， 　　降低——颅内压， 　　减少——粘连， 　　防止——脑积水发生。 　　方法：早期使用效果好 　　常用——泼尼松，疗程2个月 　　急性期——可使用地塞米松 　　重症——可用氢化可的松或甲泼尼龙静滴

　　（1～5小题共用题干）

　　女，5岁。1个月来精神欠佳，食欲减退、低热伴头痛。1个月前曾患“麻疹”。查体：精神弱、消瘦，右眼外展受限，颈抵抗阳性，克氏征、布氏征阳性。PPD（-）。 　　1.最可能的诊断是 　　A.化脓性脑膜炎 　　B.病毒性脑膜炎 　　 　　C.结核性脑膜炎D.隐球菌性脑膜炎　 　　E.流行性脑脊髓膜炎

『正确答案』C『答案解析』患儿“麻疹”病史，出现低热、头痛，右眼运动障碍，脑膜刺激征阳性，严重结核病PPD可以是阴性的，所以结核性脑膜炎可能性最大。

　　2.为明确诊断首选的检查是 　　A.血沉 　　 　　B.胸片 　　 　　C.脑电图 　　 　　D.脑脊液检查 　　 　　E.头颅CT

『正确答案』D『答案解析』确定诊断首选的是脑脊液检查。

　　3.提示该疾病进入晚期的表现是 　　A.惊厥 　　B.颅神经受损 　　C.腹壁反射消失 　　D.肢体偏瘫 　　E.昏迷

『正确答案』E『答案解析』结核病晚期的表现是昏迷。

　　4.为控制炎症首选的治疗是 　　A.链霉素+异烟肼+利福平+吡嗪酰胺 　　B.链霉素+异烟肼　 　　C.链霉素+对氨基水杨酸钠 　　D.链霉素+异烟肼+对氨基水杨酸钠 　　E.异烟肼+对氨基水杨酸钠

『正确答案』A『答案解析』患儿诊断结核性脑膜炎，为控制病情首选的是四联疗法。

　　5.抗结核治疗中如使用泼尼松，其疗程是 　　A.2～3周 　　B.3～6周 　　C.6～8周 　　D.8～12周 　　E.3～6个月

『正确答案』D『答案解析』结核性脑膜炎的治疗中糖皮质激素的应用泼尼松疗程是2个月，答案D选项最合适。

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